Conducta actual frente la hemorragia digestiva alta: desde el diagnóstico al tratamiento / Current behavior against Upper Digestive Hemorrhage: from diagnosis to treatment

Resumen La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia médico-quirúrgica común que debe ser tratada precozmente por su alta morbimortalidad. Corresponde a sangrado del esófago, estómago o del duodeno proximal, y se divide en etiología no variceal y variceal. Dentro de las no variceales destaca la úlcera péptica como la más frecuente, siendo esta producida por un desbalance entre factores protectores y agresivos. Por otro lado, en las hemorragias variceales destacan las várices gastroduodenales, las cuales son consecuencia del aumento de la presión portal. La incidencia de la HDA a nivel mundial varía entre 37 a 172 casos por cada 100.000 habitantes por año y la mortalidad entre un 5 y un 14% según diferentes estudios. Lamentablemente, no existen cifras nacionales fidedignas de incidencia y prevalencia. El médico debe conocer bien la presentación clínica y la fisiopatología para ser asertivo en la sospecha, diagnóstico y manejo de esta patología. En cuanto al tratamiento, el enfrentamiento se divide en el manejo de urgencias y luego endoscópico, puesto que la resucitación temprana intensiva puede reducir la morbimortalidad en pacientes con HDA. A continuación se hará una revisión actualizada enfocada en los aspectos más relevantes del manejo de esta patología. Se obtuvieron los datos de Pubmed y Scielo, específicamente la búsqueda de artículos originales y de revisiones sistemáticas con las palabras "hemorragia digestiva alta", "úlcera péptica", "várices esofágicas" y otras relacionadas. Los criterios usados fueron artículos preferentemente menores a 5 años de publicación en revistas científicas de alto índice de impacto.

Upper gastrointestinal bleeding (UHD) is a common medical-surgical emergency that must be treated early due to its high morbidity and mortality. It corresponds to bleeding from the esophagus, stomach, or proximal duodenum, and is divided into non-variceal and variceal etiology. Among the non-variceal, the peptic ulcer stands out as the most frequent, being this produced by an imbalance between protective and aggressive factors. On the other hand, in variceal hemorrhages gastroduodenal varices stand out, are a consequence of increased portal pressure. The incidence of HDA worldwide varies between 37 to 172 cases per 100,000 inhabitants per year and mortality between 5 to 14% according to different studies. Unfortunately, there are no reliable national statistics of incidence and prevalence. The physician must have a good understanding of the clinical presentation and pathophysiology to be assertive in the suspicion, diagnosis, and management of this pathology. Regarding treatment, the confrontation is divided into emergency management and then endoscopic, because early intensive resuscitation can reduce morbidity and mortality in patients with UHD. This is an updated review which will be focused on the most relevant aspects of the management of this pathology. Data were obtained from Pubmed and Scielo, specifically searching for original articles and systematic reviews with the words "upper gastrointestinal bleeding", "peptic ulcer", "esophageal varices" and other related words. The criteria used were articles preferably less than 5 years old in scientific journals with a high impact index.

PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal: primeros casos en Chile / PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) in the treatment of peritoneal carcinomatosis: first cases in Chile

Resumen Introducción: PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) Es una técnica que, vía laparoscopía, permite administrar quimioterapia en aerosol intraperitoneal, para el tratamiento de la carcinomatosis, ya sea para disminuir masa tumoral y aumentar la resecabilidad, o como paliación sintomática. Objetivo: Presentar los dos primeros casos de PIPAC en Chile, las consideraciones técnicas y revisión de la literatura. Pacientes y Método: Se describe la forma en que un programa PIPAC fue implementado en Clínica Las Condes. Se describe la técnica. Este procedimiento se realizó en dos pacientes, ambas portadoras de carcinomatosis con ascitis refractaria. Resultados: No hubo complicaciones. Alta a las 24 h. Ambas pacientes presentaron disminución de la ascitis, la que se ha mantenido a los seis meses de seguimiento. Discusión: PIPAC es una técnica emergente, que ha demostrado ser segura, con escasas complicaciones, cuya indicación incluye carcinomatosis por cáncer de colon y ovario y que se está extendiendo a páncreas, vía biliar y estómago. Su rol exacto está por definirse. Conclusiones: PIPAC es una técnica factible de realizar en nuestro país; sus resultados preliminares son alentadores y exentos de complicaciones.

Introduction: PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy is a technique that allows laparoscopic administration of aerosol chemotherapy in the peritoneum. This procedure is utilized for treatment of carcinomatosis, for debulk abdominal tumors, increasing resectability, or for palliation of abdominal symptoms. Aim: To present the first two cases of PIPAC performed in Chile, technical considerations and review of the literature. Patients and Method: The way this program was started at Clínica Las Condes is presented. The technique is described. This procedure was performed in two females, both with refractory ascites due to carcinomatosis. Results: The procedure was uneventfully and patients were discharged 24 hours later. Both patients showed important reduction of ascites, maintained at 6 months of followup. Discussion: PIPAC is a safe emerging technique, with low complication rate. It is indicated in carcinomatosis of colonic and ovarían origin and in selected cases of pancreatic, bile duct and gastric carcinomatosis. More prospective, randomized studies should be done to stablish its exact role. Conclusions: PIPAC is a feasible technique to perform in our country. Preliminary results are encouraging and no complications were observed.

Efectos de la pandemia en los programas de formación en cirugía: problemas y soluciones / Effects of pandemic on training programs in surgery: problems and solutions

Resumen La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha afectado fuertemente los programas de educación quirúrgica. El Capítulo Chileno del American College of Surgeons realizó un webinar para evaluar y discutir los efectos de la pandemia en la educación quirúrgica. Este evento contó con la asistencia de 450 personas de 17 países, incluyendo la participación de destacados docentes del área quirúrgica. Las principales conclusiones de este webinar fueron que la pandemia alteró considerablemente los programas de educación quirúrgica. Un 26% de los residentes se contagiaron, pero la mayoría no precisó cuidados especiales. Las intervenciones quirúrgicas disminuyeron hasta en un 90% en algunos programas. Los residentes debieron asumir el cuidado de pacientes COVID-19. Se han implementado sistemas de enseñanza virtual, como seminarios en línea o webinars, discusión de casos clínicos, videos y simulación. Dichas actividades teóricas, al igual que la simulación quirúrgica fueron evaluadas, mayoritariamente, vía web. Las sociedades científicas han tenido un importante rol en estas actividades. En el futuro, los programas universitarios enfrentarán escenarios con menos pacientes y una reducción de las oportunidades de enseñanza para residentes. Las actividades en línea y simulación adquirirán mayor relevancia. Es posible superar esta crisis como lo han hecho los países desarrollados, comparados con ellos, carecemos de un plan nacional de emergencia en salud, en el que los estudiantes y personal sanitario tengan un rol definido en áreas específicas, con metas concretas. El retorno a la "nueva normalidad" estará lleno de desafíos.

The SARS-CoV-2 pandemic has had an impact in surgical residency programs. The Chilean chapter of the American College of Surgeons organized a webinar to discuss and address the effects of this pandemic on surgical education. This meeting had a virtual attendance of 450 people from 17 countries, including the participation of surgical educators. Conclusions of this webinar were that COVID-19 has strongly affected surgical education programs. Twenty six per cent of residents were infected. Most of them did not need special care. Surgical opportunities have decreased up to 90% in some programs. Residents have had to be involved in managing COVID-19 patients. Changes in surgical education, led to a virtual instruction which includes seminars, webinars, case discussion, videos and simulation. Assessment has been performed of theoretical activities, via web. Simulation tasks also have been evaluated. Scientific societies had a very important role in these activities. In the near future, university programs will face different scenarios in hospitals and clinical centers, with fewer patients and reduced clinical instruction for residents. Online activities and simulation will increase in relevance in years to come. It is possible to overcome this crisis, as some developed countries have already done, compared to them, we lack a national emergency health plan in which medical students, residents, doctors, and all health care providers have a designated role in specific areas with clear goals. The return to "the new normal" will be filled with challenges.

Cirugía mínimamente invasiva del cáncer gástrico / Minimally invasive surgery for gastric cancer

Resumen La cirugía estándar del cáncer gástrico ha sido definida en las últimas décadas por evidencia principalmente entregada desde oriente, donde se han incorporado actualizaciones para el manejo mínimamente invasivo, especialmente en estadios iniciales de esta enfermedad. Existe evidencia actual, entregada por múltiples estudios randomizados y controlados, que comparan la cirugía mínimamente invasiva y cirugía abierta en cáncer gástrico. Es así que podemos afirmar con suficiente respaldo, que en cáncer gástrico incipiente la gastrectomía subtotal laparoscópica se puede considerar como el tratamiento estándar. Sin embargo, aún se deben esperar más resultados para aseverar lo mismo en el caso de las gastrectomías totales, tanto para cáncer incipiente como avanzado. Nuestro objetivo en esta actualización es incluir la evidencia actual disponible en el manejo del cáncer gástrico en relación al tratamiento mínimamente invasivo.

Standard surgery for gastric cáncer has been defined in recent decades by evidence mainly from the East, where updates for minimally invasive management have been incorporated, especially in the early stages of this disease. There is current evidence from múltiple randomized and controlled studies comparing minimally invasive surgery and open surgery in gastric cancer. Consequently, we can affirm with sufficient support that in early gastric cancer, laparoscopic distal gastrectomy can be considered as the standard treatment. However, more results should be expected to make the same statement for total gastrectomies, both for early and locally advanced gastric cancer. The aim in this update is to report on the current available evidence in the management of gastric cancer with minimally invasive treatment.

INFLUENCE OF TEMPERATURE ON THE AVERAGE VELOCITY OF MUSCLE FATIGUE IN Rhinella marina SARTORIUS / Influencia de la temperatura en la velocidad promedio de la fatiga muscular en el sartorio de rhinella marina

Abstract Objective: To analyze and compare the effect of temperature on the average velocity of the linear phase and the exponential phase stages produced by periodic stimulation with simple twitching or with tetanus in the toad sartorius. Methods: an in vitro experimental study with a sample of 46 toad sartorius muscles randomly selected. At the temperatures studied, peak tension produced with two stimulus patterns (twitching and tetanus) were measured until reaching the corresponding muscle fatigue in each case. The tension velocity drop in the linear phase and the exponential phase for each type of fatigue were calculated, and the regression slopes obtained with the Arrhenius equation were compared. Results: The temperatures used (1 to 12°C) significantly affected the velocity of fatigue in the stages of linear and exponential phases of both types of fatigue (p <0.05). The function of which the fatigue curves were adjusted to the temperatures used was similar to the function used with the curves at room temperature. When comparing the slopes of Arrhenius regression in the exponential phase and the different stages of the linear phase of each fatigue and between both fatigues, no significant differences were found (p>0.05). Conclusions: The temperature significantly affected average development velocity of fatigue in the different phases of the two types of fatigue, but when comparing slopes of most regressions corresponding to Arrhenius there were no significant differences, suggesting that the mechanisms underlying the different stages of fatigue have equal sensitivity to temperature.

Resumen Objetivos: Analizar y comparar el efecto de la temperatura en la velocidad promedio de las etapas de la fase lineal y de la fase exponencial de la fatiga producida por estimulación periódica con sacudida simple o con tétanos en el sartorio de sapo. Métodos: Estudio experimental, in vitro; muestra: 46 músculos de sartorio de sapo seleccionados aleatoriamente. A las temperaturas estudiadas, se midió la tensión pico producida con dos patrones de estímulo (sacudida simple o tétanos) hasta llegar en cada caso a un tipo de fatiga muscular, se calculó la velocidad de caída de la tensión en las etapas de la fase lineal y en la fase exponencial de cada tipo de fatiga y se compararon las pendientes de las regresiones obtenidas con la ecuación de Arrhenius. Resultados: Las temperaturas utilizadas (1 a 12°C) afectaron significativamente (p<0,05) la velocidad de la fatiga en las etapas de las fases lineal y exponencial de ambos tipos de fatiga. La función con que se ajustaron las curvas de fatiga a las temperaturas usadas fue similar a la usada con las curvas a temperatura ambiente. Al comparar entre las pendientes de las regresiones de Arrhenius de la fase exponencial y las diferentes etapas de la fase lineal de cada una de las fatigas y entre ambas fatigas, no hubo diferencias significativas (p>0,05). Conclusiones: La temperatura afectó significativamente la velocidad promedio de desarrollo de la fatiga en las diferentes fases de los dos tipos de fatiga, pero al comparar las pendientes de la mayoría de las regresiones correspondientes de Arrhenius, no se encontraron diferencias significativas, lo cual sugiere que, los mecanismos que subyacen a las diferentes etapas de la fatiga tienen igual sensibilidad a la temperatura.

Productivity and Composition of Fatty Acids in Chicks fed with Azadirachta indica A. Juss / Productividad y composición de ácidos grasos en pollos alimentados con Azadirachta indica A. Juss

Objective. Evaluate the productivity and composition of fatty acids in chicks fed diets enriched with neem Azadirachta indica A. Juss seed flour. Materials and methods. 80 mixed broiler chicks of Arbor Acres stock and levels 0, 1, 3 and 5% neem seed flour added to a commercial diet were evaluated. 20 experimental units were included in each treatment for five weeks. The consumption and weight gain were recorded, as well as the composition of fatty acids in the fat by means of alkaline transesterification. Data was statistically analyzed by a completely random procedure and the measurements were compared with the Tukey test(p≤0.05). Results. The greatest weight gain, consumption and best feed conversion were found in the treatment that contains 1% neem seed flour. It also produced the increase in the proportion of polyunsaturated fatty acids, especially linoleic acid (C18:2 Omega-6) and eicosapentaenoic acid (C20:5 omega-3), and the proportion of palmitic acid (C16:0). The consumption of feed diminished when 5% of neem flour was added. Conclusions. It was demonstrated that incorporating 1% neem seed flour in the diet of broiler chicks modifies the consumption of fatty acids without harming its productive behavior.

Objetivo. Evaluar la productividad y composición de ácidos grasos en pollos alimentados con dietas adicionadas con harina de semilla de neem Azadirachta indica A. Juss. Materiales y métodos. Se emplearon 80 pollos mixtos de la estirpe Arbor Acres de engorda y se evaluaron los niveles 0, 1, 3 y 5% de harina de semilla de neem añadidos a una dieta comercial. En cada tratamiento se tuvieron 20 unidades experimentales con una duración de cinco semanas. Se registró el consumo y la ganancia de peso, así como la composición de los ácidos grasos de la grasa mediante transesterificación alcalina. Los datos se analizaron estadísticamente por el procedimiento completamente al azar y las medias se compararon con la prueba de Tukey (p≤ 0.05). Resultados. La mayor ganancia de peso, consumo y la mejor conversión alimenticia correspondió al tratamiento que contenia 1% de harina de semilla de neem. También propició el aumento en la proporción de ácidos grasos poliinsaturados especialmente en el ácido linoleico, (C18:2 omega-6) y en el ácido eicosapentaenoico (C20:5 omega-3), y de manera concomitante se redujo la proporción del ácido palmítico (C16:0). El consumo de alimento disminuyó al adicionar 5% de harina de neem. Conclusiones. Se demostró que la incorporación de 1% de harina de semilla de neem en la dieta de los pollos de engorda modifica la composición de ácidos grasos sin perjudicar su comportamiento productivo.

Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico incipiente / Surgical treatment of incipient gastric cancer

In developed countries of the Eastern world like South Korea and Japan, incipient gastric cancer represents approximately 50 percent of the diagnosed cases of gastric cancer. In our country, the proportion varies between 10 and 20 percent. Treatment for incipient gastric cancer has included several alternatives in addition to traditional resective surgery. Endoscopic resection has shown satisfactory and unbeatable results in selected groups of patients. Laparoscopic surgery gains more and more popularity as an approach to these type of tumor, mainly due to good post-operation results, immediate and un the long term. Functional gastric resections, i.e. those having the purpose of preserving life quality of the patient are breaking as a therapeutic option instead of treatments based on conventional surgery. Prognosis for this type of tumors is excellent. Survival rate is over 90 percent after 5-10 years, making early diagnosis the best strategy to fight back this condition.

En países desarrollados del oriente, como Corea del Sur y Japón, el cáncer gástrico incipiente (CGI) representa un poco más de 50 por ciento de los casos de cáncer gástrico diagnosticados. En nuestro país la proporción varía entre 10-20 por ciento. El tratamiento del CGI ha incorporado varias opciones que se suman a la cirugía resectiva tradicional. Las resecciones endoscópicas han mostrado resultados satisfactorios e inmejorables en grupos seleccionados de pacientes. La cirugía laparoscópica gana cada vez más adeptos como vía de abordaje de este tumor, principalmente por los mejores resultados post-operatorios inmediatos y alejados. Las resecciones gástricas funcionales, vale decir que intentan preservar la calidad de vida de los pacientes, están irrumpiendo entre las opciones terapéuticas como alternativa a los tratamientos quirúrgicos convencionales. El pronóstico de este tipo de tumores es excelente. La supervivencia se sitúa sobre 90 por ciento a 5-10 años, transformando al diagnóstico precoz en la principal arma de lucha contra esta enfermedad.

Seguimiento mayor a 10 años de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente / Ten years survival of patients operated for an incipient gastric cancer

Background: Five years survival after surgery for incipient gastric cancer is high. However there is a paucity of information for longer follow up periods. Aim: To analyze long term survival after surgery for incipient gastric cancer. Material and Methods: Review of medical records of patients operated for incipient gastric cancer with an oncologic follow up of 10 years or more. Results: Data from 161 patients, aged 25 to 88 years, 55 percent males, was retrieved. Eight percent of tumors were multifocal and a mean of 17 lymph nodes per patient, were dissected. There was lymph node involvement in 11 and 3 percent of submucosal and mucosal lesions, respectively. Ten years survival was 78 percent. The causes of death were medical in 68 percent, another cancer in 18 percent and gastric cancer in 18 percent. Incipient gastric cancer 10 years specific survival was 95 percent. The figures for submucocal and mucosal lesions were 98 and 91 percent respectively. The figures for patients with or without lymph node involvement were 75 and 94 percent respectively. Conclusions: Ten years mortality due to incipient gastric cancer is exceedingly low and other causes will be the cause of death among these patients.

Introducción: Los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico incipiente (CGI) son satisfactorios en el seguimiento a 5 años. Sin embargo, en Chile, se desconoce el comportamiento a mayor plazo. Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico del CGI en el seguimiento mayor a 10 años. Material y Método: Revisión retrospectiva de los pacientes operados por CGI con seguimiento oncológico mayor a 10 años. El análisis de supervivencia se realizó a través de curvas Kaplan-Meier y el análisis univariado con el test de Fisher. Se consideró significancia estadística con p < 0,05. Resultados: La serie está constituida por 161 pacientes. La edad promedio fue 57 años. Un 7,6 por ciento son cánceres multifocales. Se disecaron 17,4 linfonodos en promedio por paciente. Se identificó compromiso linfático en 11,5 por ciento de las lesiones submucosas y 2,9 por ciento de las mucosas. La supervivencia general fue de 78,3 por ciento a 10 años. La mortalidad se distribuye: 67,7 por ciento por patología médica, 14,5 por ciento por otro cáncer y 17,7 por ciento por CGI. La supervivencia específica por CGI fue de 94,7 por ciento a 10 años. Según profundidad: las lesiones mucosas fue de 98 por ciento y de las submucosas de 91,3 por ciento (p = 0,186). La supervivencia en ausencia de ganglios comprometidos fue de 96,4 por ciento y 75 por ciento en presencia de adenopatías (p = 0,026). La muerte acumulada por CGI a los 10 años fue de 3,72 por ciento. Conclusión: El seguimiento a 10 años o más de los pacientes operados por CGI mostró que es más probable la muerte por otra causa que por cáncer gástrico, el riesgo de muerte por CGI persiste en el tiempo.

Valoración del análisis de la pieza operatoria en el cáncer gástrico por el cirujano / Concordance between the surgical piece observation by the surgeon and final pathological report for gastric cancer

Background: The systematic dissection of the surgical piece, performed by the surgeon during surgical treatment of gastric cancer, gives information about borders and lymph node involvement. Aim: To determine the concordance between the findings of the surgeon during initial dissection and the final pathological report. Material and Methods: Prospective study of 48 patients aged 64 +/- 10 years (74 percent males) subjected to curative surgery for gastric cancer. Patients were staged according to 2010 TNM classification. Stomach size from the lesser curvature, oral and caudal limits, macroscopic aspect, tumor diameter and lymph node involvement were determined by the surgeon observing the surgical piece. The concordance of this observation with the final pathological report was assessed. Results: Fifty nine percent of patients were subjected to a total gastrectomy and there was a mean of 30 lymph nodes excised. There was a good concordance between surgeon observation and final pathological report for tumor depth (Kappa = 0.64), macroscopic aspect (Kappa = 0.69) and tumor size (Lin = 0.84). There was a bad concordance for lymph node involvement (Kappa = 0.21). The percentage of retraction of lesser curvature length was 24 percent, 30 percent for oral and 22 percent for caudal limits. Conclusions: There is a good concordance between surgeon observation and pathological report for macroscopic aspect, tumor size and depth but the concordance for lymph node involvement is bad.

Introducción: La disección de la pieza operatoria (PO) en forma sistemática en la cirugía por cáncer gástrico (CG) permite al cirujano obtener información de los bordes, compromiso linfonodal y estandarizar. Objetivos: 1) Determinar la concordancia de los hallazgos de la PO disecada por el cirujano y el informe patológico final; 2) Determinar el porcentaje de retracción del estómago; 3) Mostrar una forma de registrar la PO en el CG. Material y Método: Estudio prospectivo de los pacientes operados con intención curativa desde septiembre de 2009 hasta mayo de 2010. Se etapificó con TNM de 2010. De la PO se registró el tamaño del estómago por curvatura menor, límite oral (LO), límite caudal (LC), profundidad, aspecto macroscópico, diámetro tumoral, grupos ganglionares comprometidos y cantidad de ganglios comprometidos. Se compararon estas variables con el informe patológico. El análisis de concordancia se realizó con el test de Kappa y el test de Lin. Resultados: Fueron estudiados 48 pacientes, 74 por ciento hombres, la edad promedio fue 63,7 años (DE 9,8), 59,5 por ciento fueron gastrectomías totales. El promedio de ganglios disecados fue 30,18 (DE 11,8). Se obtiene una buena concordancia para la profundidad del tumor (Kappa = 0,64), aspecto macroscópico (Kappa = 0,69) y tamaño tumoral (Lin = 0,84). Y una mala concordancia para el compromiso ganglionar (Kappa = 0,21). El porcentaje de retracción del largo por curvatura menor fue 24,3 por ciento, del LO fue 30,1 por ciento, del LC fue 22 por ciento. Conclusión: La concordancia de la PO es buena en la profundidad, aspecto macroscópico del tumor y diámetro tumoral, pero es mala en el compromiso ganglionar. Se determina que la retracción del estómago es mayor al 24 por ciento.

Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico: Análisis de 423 casos / Surgical treatment of gastric cancer: results in 423 cases

Background: Gastric cancer is the second cause of cancer death worldwide and the first cause in Chile. Management of this pathology is controversial. Aim: To report the results on morbidity, mortality, and long-term survival rates of surgical treatment of gastric cancer, and compare them with those reported in the literature. Material and Methods: Follow up of 423 patients (aged 16 to 88 years, 271 males) operated for a gastric adenocarcinoma between 1996 and 2002. Patients were staged with the 5th edition of TNM staging system, and the 2nd edition in English of the Japanese Classification of Gastric Cancer. Morbidity was assessed using the classification of the Memorial Kettering Cancer Center group. Kapplan-Meier method was used to assay survival, and Log rank Test to compare long-term survivals. Results: Resectability of the lesions was 70.4 percent, and 88 percent of them corresponded to a curative-intended surgery. Seventy percent of patients were in stage TNM IIIA or higher at the moment of surgery. Mortality in curative intended operated patients was 4.2 percent, and morbidity was 33.7 percent. Overall five years survival rate was 33 percent: In the group with curative intended surgery it was 52 percent. Two years survival rate in the non intended curative group was 3.4 percent. Conclusions: The reported incidence of complications in our series is similar to that reported in the literature. Five year survival rates, morbidity and mortality were comparable to those reported abroad

Bilirragia y fístula biliar posthepatectomía / Billirragiae and posthepatectomy billiary fistula

La fístula biliar es la complicación específica más frecuente de las resecciones hepáticas. Tienen una frecuencia de entre un 4,8 a 7,6 por ciento. Las principales series que analizan esta complicación, se refieren a pacientes con daño hepático crónico, cuya consecuencia final es la insuficiencia hepática y sepsis intrabdominal. Sin embargo en las series en que el daño hepático crónico es la excepción, la consecuencia de esta complicación no está completamente establecida. El objetivo es mostrar nuestra experiencia en el manejo y el prónostico de esta complicación en pacientes sin daño hepático crónico, y realizar una revisión de la literatura con el fin de intentar una sistematización de manejo y pronóstico. Para el presente estudio, consideramos bilirragia o filtraciones biliares al escape de contenido bilioso a través de los drenajes a partir del primer día postoperatorio y con un volumen mayor a 50 milímetros al día, y que se mantenga a lo menos por 72 horas. En cambio, fístula biliar, es aquella bilirragia que se prolongue más allá de 10 días, con un trayecto externo establecido, independiente del volumen de bilis drenado. Entre Junio de 1991 y Junio del 2002, hemos realizado 89 resecciones hepáticas regladas en nuestro servicio. Las indicaciones más frecuentes son el cáncer vesicular y la resecciones de metástasis por cáncer colorectal. Sólo un paciente de la serie era portador de daño hepático crónico. La frecuencia de fístula biliar fue de 10 por ciento (9 pacientes). La evolución en 8 casos consistió en el cierre espontáneo entre el día 6 y 12. En el paciente restante el cierre se produjo en el día 35 del postoperatorio, con estudio de colangio endoscópico negativo para demostrar el sitio de escape biliar. Estos resultados mas los obtenidos al revisar la literatura, nos llevan a proponer una clasificación de fístula biliar posthepatectomia en 4 tipos: Tipo I, autolimitadas, con conexión a la vía biliar principal. Tipo II, sin conexión a la vía biliar principal y cierre tardío, Tipo III, secundarias a lesión de vía biliar periférica, que requiere intervención, y Tipo IV cualquiera de las anteriores complicada con ascitis e insuficiencia hepática, de alta morbimortalidad.

Linfomas primarios del estómago: resultados a largo plazo / Primary lymphomas of the stomach: long-time results

El tratamiento de los linfomas primarios del estómago (LPE) ha sido por largo tiempo controversial. Los esquemas empleados van desde la cirugía sola o asociada a quimioterapia, quimio-radioterapia y últimamente quimioterapia exclusiva. La baja frecuente de la enfermedad no permite el desarrollo de grandes series randomizadas. Entre 1981 y el 2001 hemos seguido prospectivamente una serie de 70 pacientes con LPE tratados con cirugía sola o asociadas a quimioterapia según el estadio, y cuyos resultados comunicamos con el objeto de que sirvan como referencias nacionales para la comparación con otras modalidades terapéuticas. Se trata de 70 pacientes sintomáticos diagnosticados mediante endoscopia, biopsia endoscópica y de médula ósea, y etapificación según la clasificación de Ann Arbor. Se practicaron gastrectomías tipo D2 sin esplenectomía. Cuando el compromiso linfonoidal fue histológicamente confirmado se agregó un esquema de ciclofosfamida-doxorrubicina-vincristina y prednisona en 6 ciclos. Los pacientes fueron seguidos procpectivamente con una media de 89 meses. Se evaluaron los resultados inmediatos y la sobrevida según el método de Kaplan-Meier. El estado postoperatorio fue medido según la clasificación de Visick. Los LPE constituyeron el 4,5 por ciento de los tumores gástricos operados en ese período. La localización más frecuente fue el tercio distal (37 por ciento). La forma macroscópica más frecuente fue el tipo Bormann III con un 21,4 por ciento, presentándose como ulceraciones múltiples solo en un 9 por ciento. En 21,4 por ciento el diagnóstico fue inicialmente confundido con carcinoma. Dos pacientes corresponden a linfomas MALT que no respondieron a erradicación de H. pylori. Un paciente fallece en postoperatorio tras ser operado por hemorragia exanguinante (1,4 por ciento). De la serie 43 por ciento corresponden a Etapas I, 18,5 por ciento a Etapa II, y 38,5 por ciento a II2; 26 por ciento son para la II (p= 0,0056). La sobrevida de los de bajo grado fue de 91,6 por ciento y los de alto grado 76,4 por ciento (p= 0,028). La mejor sobrevida fue para los pacientes con tumores de bajo grado y etapa I (98 por ciento) y la peor para aquellos de alto grado etapa II (63 por ciento). Después de gastrectomía total y subtotal el 38 por ciento y 89 por ciento está en Visick 1 respectivamente.

Estudio prospectivo controlado de uso de endoprótesis biliar o sonda T como descompresión luego de exploración abierta de la vía biliar / Controlled prospective studies about use of biliary stent or t-tube like decompression after opened exploration of the biliary tract

La sonda T ha sido por años la alternativa de elección como descompresión luego de la exploración de la vía biliar. El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha planteado el uso de endoprótesis biliares como alternativa a la sonda T luego de una coledocotomía. El objetivo de este estudio prospectivo controlado es comparar los resultados clínicos de los pacientes sometidos a exploración de la vía biliar por técnica abierta con uso de endoprótesis biliar o sonda T como forma de descompresión. Entre septiembre de 2000 y junio de 2002, 81 pacientes fueron asignados en forma aleatoria al uso de endoprótesis biliar o sonda T como forma de descompresión luego de una coledocotomía. Se realizó una exploración abierta de la vía biliar con diagnóstico o sospecha de coledocolitiasis, en cirugía electiva o de urgencia. Se evaluaron como objetivo primario las complicaciones postoperatorias. Se observaron complicaciones postoperatorias en 13 pacientes (30 por ciento) con sonda T y en 4 pacientes (11 por ciento) con endoprótesis (p= 0.0392). Un paciente con endoprótesis biliar fue reoperado por una colección intraabdominal postoperatoria, y un paciente se reoperó por una peritonitis biliar luego del retiro de la sonda T. Tres pacientes (7 por ciento) con endoprótesis biliar y un paciente (3 por ciento) con sonda T fueron reingresados. No hubo mortalidad. La estadía postoperatoria fue de 6,83 ± 4,7 días en los pacientes con sonda T y de 5,26 ± 3,3 días en los pacientes con endoprótesis biliar (p= 0.196). La sonda T y la endoprótesis biliar fueron retirados a los 27,14 ± 10,8 y a los 34,96 ± 12,9 días de la cirugía respectivamente (p= 0.244). La endoprótesis biliar es una alternativa segura a la sonda T como forma de descompresión biliar después de una coledocotomía abierta.

Resultados inmediatos de la pancreatoyeyunoanastomosis término-lateral con Wirsunostomía tras pancreatoduodenectomía / Immediate results of termino-lateral pancreatoyeyunostomy anastomosis with Wirsungostomy following pancreatoduodenectomy

La reconstrucción del muñón pancreático tras la realización de una pancreatoduodenectomía sigue siendo motivo de importante morbilidad y constituye la principal causa de mortalidad en varias series. Por ello se mantiene una importante controversia sobre si usar pacreatoyeyuno o pancreato-gastroanastomosis como así también sobre otros gestos como los tutores pancreáticos, la ligadura u oclusión del Wirsung y sobre el uso profiláctico de somatostatina u octreotide. Presentamos la experiencia prospectiva del Hospital Clínico San Borja Arriarán acumulada desde 1993 al 2002 empleando la Pancreato-yeyunoanastomosis término-lateral usando un catéter siliconado a modo de Wirsunostomía el cual mantenemos por 6 a 8 semanas. Este procedimiento fue empleado independientemente de la consistencia pancreática y del diámetro del Wirsung. La serie está constituida por 49 casos operados por diversas causa dentro de las que destacan: Ampuloma (46,9 por ciento), Cáncer de páncreas (20,5 por ciento), Cáncer de vía biliar (12,2 por ciento). El 20,9 por ciento de los pacientes presentó morbilidades asociadas a su enfermedad de base y el 51 por ciento de ellos tenía un procedimiento reciente dentro de los que destacan las colecistectomías y las prótesis endoscópicas. Complicaciones post-operatorias ocurrieron en el 57,5 por ciento de los casos. Destacan la ectasia gástrica post-operatoria (24,4 por ciento) y la infección de la herida (14,2 por ciento) que se asoció a la presencia de prótesis endoscópicas. Fístulas pancreáticas ocurrieron en dos pacientes (4 por ciento) las cuales cerraron espontáneamente al 10° y 15° día. Solo un paciente fue reoperado para drenar un absceso subfrénico derecho. Dos pacientes fallecen en el período postoperatorio pero cuyas necropsias no demostraron complicaciones quirúrgicas (4 por ciento). La pancreatoyeyunoanastomosis término-lateral con Wirsunostomía constituye una técnica sencilla, utilizable independiente de la consistencia del parénquima pancreático y del diámetro del Wirsung. Es, además, una técnica segura en cuanto a que presenta una baja frecuencia de fistulización.

Carcinoides gástricos / Gastric carcinoids

Los tumores carcinoides, descritos inicialmente como una entidad única, se entienden hoy como una gama de tumores neuroendocrinos susceptibles de diferenciar mediante técnicas de identificación celular y del componente citoplasmático predominante. Presentamos nuestra experiencia seguida prospectivamente desde 1986 en el tratamiento de los tumores carcinoides del estómago. Para clasificación se utilizó la propuesta por Ahlman. Un caso corresponde al tipo I, al cual se le resecan endoscópicamente 2 lesiones polipoideas, encontrándose sano tras 6 años de seguimiento. Cuatro pacientes presentaron carcinoides esporádicos o tipo II, de los cuales uno se somete a polipectomía endoscópica, falleciendo a los 3 años por metástasis hepáticas; los otros 3 fueron sometidos a gastrectomías presentando uno metástasis ganglionar perigástrica el que fallece a los 24 meses, los restantes están sanos con 5 y 15 años de seguimiento. El tipo I tiene un comportamiento benigno y parece razonable intentar un manejo endoscópico inicial. Sin embargo, los tipos II y IV presentan características clínicas francamente malignas por lo cual proponemos una cirugía idéntica a la afectuada en los adenocarcinomas gástricos

Cáncer de la ampolla de Vater: resultados postoperatorios y sobrevida / Cancer of the ampulla of Vater: postoperative study and survival

Se presenta nuestra experiencia en el manejo de 27 ampulomas tratados durante un período de 9 años (1990-1999). Son hombres y 16 hombres y 11 mujeres con edad promedio de 54 años (27-74). Se resecó 21 pacientes (77,77 por ciento), en ocaciones con técnicas de duodenopancreatectomía modificada y un paciente, con cáncer gástrico sincrónico, con técnica de Whipple clásico. Se produjo un 17 por ciento de complicaciones quirúrgicas, una de ellas fue una fístula pancreática (4,76 por ciento), un 28,57 por ciento presentó retardo del vaciamiento gástrico y hubo sólo un fallecido por complicaciones médicas (4,76 por ciento). La sobrevida actuarial a 5 años es de 47 por ciento para toda la serie y 61 por ciento para el grupo de los resecados

Cáncer gástrico en menores de 40 años / Gastric cancer under 40 years old

El cáncer gástrico es una patología predominante de personas mayores, con promedio de edad de entre 63 a 68 años. El presente trabajo tiene como objeto describir características clínicas, histológicas y pronósticas de pacientes con cáncer gástrico y edad menor o igual a 40 años. Son 60 pacientes, 38 hombres y 22 mujeres con edades de entre 16 a 40 años con promedio de 32,4. El 66,6 por ciento son avanzados y 21,7 por ciento incipientes. Antrales 26 casos, 7 de tercio medio y 18 cardiales. Histológicamente, 47 por ciento son indiferenciados, 38 por ciento diferenciados, 2 casos de leiomiosarcoma y 1 epidermoide. Se realizaron 43 cirugías con intención curativa y 11 (18 por ciento) paliativas o exploradoras. La sobrevida global de la serie fue de 56 por ciento con seguimiento del 90 por ciento de los casos con promedio de 65 meses. La sobrevida actuarial para los avanzados es de 38 por ciento a 5 años y de 91 por ciento para los incipientes. Los de tercio medio tienen mejor sobrevida (61 por ciento a 5 años) que los cardiales (41 por ciento) y antrales (49 por ciento). No hay diferencias respecto a sexo (54 por ciento para mujeres y 58 por ciento para hombres a 5 años). Los con histología diferenciada, hay un 43 por ciento vivos a 5 años y de los indiferenciados un 36 por ciento